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目前，以DRG、DIP（按病種分值付費）為代表的醫保支付方式改革正在穩步推進，根據國家醫保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，2025年，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。在DRG的賦能下，醫保管理的內涵不斷豐富，在合理控制醫療成本和維護基金安全的基礎上，充分發揮醫保支付這一“指揮棒”的作用，積極參與醫改，推動公立醫院改革與高質量發展。案例1沈陽：以“雙控”模式創“三贏”格局近年來，遼寧省沈陽市醫保局以DRG（疾病診斷相關分組）“小切口”助推“三醫聯動”大改革，構建科學合理、管用高效的DRG付費體系，解決了改革前按住院人次定額支付方式不區分疾病病種、難易程度、患者年齡結構等帶來的問題。沈陽市通過DRG管理創新，開創了“基金可持續、群眾得實惠、醫院得發展”三方共贏新局面，具有復制和推廣價值。創新DRG管理模式建立具有本地特色的DRG付費管理機制。沈陽在全國首創DRG“雙控管理”模式，即根據醫保基金收支設定全市醫保基金支出總量，確保基金總體安全可控。沈陽市根據高發輕癥病組（即發病人次多但癥狀較輕的病組，一般認為不宜住院）設定目標性總控組，重點管控輕癥患者無序住院，使管理更加精準。同時，目標性總控組實現“同城同病同價”，引導不同等級醫院調整重癥、輕癥病種結構，助推分級診療。鼓勵國家區域醫療中心等醫療機構引進和應用高新技術，推行DRG特例單議管理辦法，組織專家對費用較高、病情復雜病例進行公正評審，不因新藥、新技術帶來的費用差異過大，而影響醫院學科建設和新技術應用。助推“三醫聯動”協同改革。在確定DRG付費標準、運用DRG指標進行日常審核監管等環節，衛生健康、財政等部門多方參與、共商共議，體現醫保付費改革的透明、公平、公正。按照DRG分組原理，遴選部分門診治療效果顯著的中醫特色病種，在7家中醫院開展門診中醫優勢病種試點工作，支持中醫藥事業發展。用DRG付費方法，對執行藥品和耗材集采的醫院實行醫保基金預付管理，將結余資金留在醫院，支持醫院開展薪酬制度改革。創新實施醫共體醫保支付方式改革。沈陽市將DRG預算運用到醫共體醫保綜合改革試點工作中，實行醫保打包付費。醫保基金支付由醫院“墊付制”改為“預付制”，引導醫共體內資源有效配置，將患者留在本地就醫。同時，強化醫共體醫保管理使用績效考核，將衛生管理考核指標與DRG管理考核指標有機融合，使考核更加規范、可量化，促進醫共體完善組織管理模式、運行機制和激勵機制，形成合理有序的分級診療格局。患者、醫院、醫保共贏參保人員獲得感持續提升。沈陽提高急危重癥的DRG支付標準，鼓勵大醫院收治重癥患者。同時，降低輕癥付費標準，促使輕癥患者向基層醫療機構分流，輕癥住院率由改革前的29%降到目前的18%，有效緩解了住院難問題。醫院使用醫保目錄內的藥品、耗材品種和數量占比持續提高，患者術前檢查等待時間持續縮短，平均住院日較改革前下降了1.1天，切實減輕了個人醫療費用負擔，患者就醫滿意度、獲得感持續提升。醫院改革管理動力不斷增強。沈陽市通過實施各項DRG改革創新舉措，促使大醫院回歸功能定位，收治患者難度有所提升，CMI（病例組合指數）平均提升了18%，手術操作率由改革前的22%提高到33%。改革后，醫院更加重視成本控制，醫保基金當期支付醫院的費用由66%提高到99%，有效遏制了推諉、拒收重癥患者的問題。DRG分組的細化促進了醫院學科建設，以首批DRG付費試點醫院——沈陽醫學院附屬中心醫院為例，改革后，該院骨科細化為創傷、關節、脊柱、運動醫學等學科，并實現醫保精準付費。醫保基金更加穩健可持續。沈陽深化DRG改革，創新性實現全病組、全險種DRG付費，有效規避了醫院為追求利益最大化而選擇病組的問題。2022年，城鎮職工、城鄉居民醫保住院費用基金支付占比分別為85%和76%，提前完成國家醫保基金支出占比70%的目標。醫保基金風險安全可控，結余基金可支付月數連年處于國家規定的6~9個月的合理范圍。案例2日照：從“一元監管”到“多元共治”近年來，山東省日照市主動適應醫保基金支付方式改革的新形勢、新任務、新需求，積極探索創新DRG付費綜合監管模式，推動醫保基金監管由“一元監管”向“多元共治”轉變。2022年12月，日照市提前實現《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，實現統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金“四個全覆蓋”目標，醫保基金使用質效顯著提升，醫療機構高質量發展內生動力持續增強，人民群眾就醫負擔明顯減輕。監管呈現DRG特色專項稽核從“零和博弈”到“保、醫共贏”。醫保部門建立DRG病案質量專項稽核機制，每季度定期開展病案質量大檢查，對權重數增長較快、例均費用高、權重變化幅度較大且實際發生病例較多的DRG組和醫療機構，按照“初審疑似問題病例、復核形成稽核意見、特殊問題集體討論、最終結果簽字留檔”的程序進行稽核檢查。定點醫療機構建立內部運營管理機制，醫療機構主動轉變管理理念，建立集業務培訓、病案檢查、優秀病歷評選、病案質控聯絡員機制和病案信息化校驗為主的院內質控體系，切實提升了病案管理水平和編碼準確率。協議考核從“粗放式管理”到“精細化治理”。細化量化協議內容和監控指標，增加對日間手術、中醫優勢病種、生育、特殊人群等計算條款，完善復合式結算；增加DRG結算數據核對、材料報送要求和辦結時限條款，確保DRG按時結算。量化床位使用率、人次人頭比、重點監控藥品等重點監控數據，每季度對重點監控指標進行數據稽核、通報。深入開展協議履約評價，設置20余項DRG績效評價和考核指標，將考核評價結果與質量保證金撥付和年度清算掛鉤，提升協議管理精細化、信息化管理水平。運行監測從“事后監管”到“事中分析”。日照市在定點醫療機構同步開展醫藥費用和DRG運行監測分析，將體現醫療機構服務量、服務能力、費用控制等要素的門急診人次、出院人次、病例組合指數（CMI）、再住院率、時間費用消耗指數等收入結構指標，以及重點藥品使用數量、費用等情況納入監測分析范圍，及時評估DRG付費對相關各方的影響。建立“月通報、季分析、年總結”工作機制，及時總結發現問題、研判發展趨向，掌握各醫療機構、各類別病組及基金的總體運行情況。日常審核從“隨機抽查”到“精準篩查”。完善DRG結算數據篩查，在DRG結算平臺設計開發連續出入院檢測模塊，對重復住院、分解住院等進行篩查，結合數據分析，鎖定、確認擬拒付金額，在月度撥付前，即可完成事前審核拒付。強化醫保智能監控應用，全市116家住院定點醫療機構全部接入智能監控系統，完善事前事中監控系統多重預警功能，實施醫生醫囑處方、護士醫療計費“雙提醒”，實施患者醫療費用實時審核、出院預審“雙審核”，有效減少各類違規行為。執法檢查從“各自為戰”到“協同作戰”。構建部門聯合監管格局，聯合財政、衛生健康等部門加大對醫療機構分解住院、掛床住院以及涉及藥品、醫用耗材、診療項目等常見違規問題的整治力度。建立部門聯合懲戒機制，完善與紀檢監察部門的行紀銜接、與公安部門的行刑銜接，形成聯合查處、聯合懲戒的綜合效應。會同衛生健康、市場監管部門開展定點醫藥機構“雙隨機、一公開”聯合抽查，對抽查發現的違法失信行為依法實施聯合懲戒。基金使用更高效基金監管能力顯著增強。2022年，在日照市實行權重數總量控制的30個DRG組及相關的20個監控組中，出院人次比2021年分別下降了1.03%和6.33%；2天內低住院天數人次（不含日間手術病組）占比下降至4.85%，與2021年相比下降了58.58%，輕癥入院行為得到有效遏制。患者個人負擔顯著降低。2022年，患者住院次均費用比2021年末下降了390元，每權重平均住院費用比2021年末下降了514元；市內住院費用納入醫保基金報銷的比例比2021年末上漲了0.2個百分點，個人負擔進一步減輕。優先發展重點學科和專業的30個激勵扶持DRG組，比2021年增長了35.45%，權重大于等于2的出院人次占比增長了38.51%。醫療服務提質增效。截至2022年末，日照市醫療機構收治病種廣度明顯提升，收治的DRG組數占DRG總數比例達97.24%；醫療機構收治病種難度提升，CMI比2021年末提高3.71%；14天再住院率、30天再住院率分別比2021年末下降9.96%和14.57%；平均住院日、時間消耗指數、費用消耗指數分別比2021年末下降21.68%、5.8%和0.95%，醫療服務效率顯著提升。DRG改革孕育更多醫保管理創新DRG（疾病診斷相關分組）作為一種病例組合分類方案，將其用于醫院管理可衡量醫療服務質量和效率，用于醫保支付則可以提高醫保基金使用績效，讓醫保“救命錢”花在“刀刃上”。隨著醫保支付方式改革的推進，DRG為促進醫療和醫保協同創造了條件，也為醫保監管專業化提供了一把“鑰匙”。以往，由于醫療行業極強的專業性，在醫保監管與醫療實踐之間始終隔著一道“鴻溝”，當雙方的主張出現分歧時，常常會形成“各說各話”的局面，難以有效合作。因此，在過去相當長的時間里，醫保監管只能以總額控制為手段，確保醫保基金“不穿底”；醫療機構也曾因為醫保額度提前用完而拒收醫保患者。DRG的引入讓醫療管理和醫保管理有了相同的指標體系，二者間的“鴻溝”得以彌合。醫療機構可以根據醫保管理部門設定的DRG支付標準和其他指標，不斷調整、優化內部管理，提高服務效率和質量，從而提高運營效率，并獲得更好的醫保支付；醫保部門也可以借助DRG數據對醫療機構的運行情況進行監管，實現精細化的監管和風險控制。在DRG的賦能下，醫保管理的內涵不斷豐富，在合理控制醫療成本和維護基金安全的基礎上，充分發揮醫保支付這一“指揮棒”的作用，積極參與醫改，推動公立醫院改革與高質量發展。例如，有些地方醫保部門根據當地實際情況，通過設定基礎病組并實行同城同病同價，引導常見病、多發病患者去基層就診，促進分級診療，優化醫療資源配置；有些地方通過將DRG與按床日付費相結合，建立長期慢性病醫保補償新機制，支持醫療機構對長期慢性病患者進行管理；也有地方聚焦補償不足的問題，通過優化DRG權重設置，鼓勵醫療機構收治重癥、老年人等特定患者群體，提高相關人群保障水平；還有地方積極探索DRG在中醫診療領域的應用，實行中醫按療效價值付費，支持中醫藥發展……我們看到，隨著“三醫聯動”改革不斷向縱深推進，越來越多的地方醫保部門將DRG指標運用在醫保監管中，醫保監管不再僅盯著醫保基金花得“超沒超”，而是越來越多地關注“救命錢”花得“好不好”，醫保基金使用和監管正在經歷從粗放到精細的轉型。各地在支付方式改革背景下開展的管理創新，是順應醫改方向、促進“三醫聯動”積極而有效的嘗試。我們還要看到，醫保支付方式改革在各地“三醫聯動”改革中發揮的作用仍然不充分，改革攻堅任重道遠。2022年，全國有206個城市實現住院費用按病種實際付費。根據國家統計局2021年的統計數據，我國城市總數為691個，據此計算，醫保住院費用按病種付費所覆蓋的城市不到三成。目前，以DRG、DIP（按病種分值付費）為代表的醫保支付方式改革正在穩步推進，根據國家醫保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，2025年，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。從已經開展按病種實際付費的城市來看，由于各地在醫療資源配置、病種結構、籌資水平、管理基礎等方面存在先天差異，在開展支付方式改革時也面臨著不同的挑戰，改革效果差異較大。同時，一些改革難點和問題具有共性。不過，與地區間先天稟賦的差異相比，醫保管理理念、治理能力是改革成功更為重要的內因。解決好改革中遇到的問題，需要醫保管理部門和醫療機構共同努力，以人民健康為中心，不斷加強協同，建立完善溝通協商機制；同時，要進一步宣傳各地醫保管理部門的優秀經驗，以問題為導向，把更多好的改革創新模式不斷復制推廣。來源健康報編輯王夢媛吳晗瀟熱點文章[gf]2022[/gf] 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